Questionaire sur invalidité:
Oui   Non

1. Durant la période commençant 180 jours avant la date de la présente fiche d'adhésion, êtes-vous actuellement ou avez-vous été dans l'incapabilité de travailler de façon contenu, à temps plein comme à l'inhabitude, et d'accomplir toutes les tâches de votre profession ou avez-vous été confiné à la maison ou hospitalisé par suite d'un accident ou d'une maladie?
2. Souffrez-vous actuellement de ce qui suit: perte de la parole, surdité des deux oreilles, cécité des yeux ou perte de l'usage de vos deux mains, de vos deux pieds ou d'une main et d'un pied?
3. Avez-vous fait usage de tabac, y compris des produits de désaccoutumance au tabac, au cours des 12 derniers mois?
4. Est-ce qu'une compagnie d'assurance individuelle, collective ou d'association vous a déjà refusé une assurance invalidité?
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